Como usar as funções de análise de imagem em cirurgia hepatobiliar-pancreática

A determinação dos métodos cirúrgicos apropriados para o tratamento de doenças do sistema hepatobiliar exige um amplo conhecimento da relação entre a anatomia do hilo hepático e as lesões em pacientes individuais. A visualização dos ductos biliares dificilmente pode ser extraída na TC com vários detectores (TCMD).

Usando colangiografia direta com TC, na qual as tomografias são feitas após a infusão de um agente de contraste através de um tubo de drenagem biliar trans hepática percutânea (PTBD) ou um tubo de drenagem naso-biliar endoscópica (ENBD), ou colangiografia 3D usando colecistocolangiografia por infusão gota a gota CT (DIC-CT) tem sido relatado como útil para simulação cirúrgica de doenças do sistema biliar. 1-3.

No entanto, alguns problemas, incluindo efeitos colaterais para agentes de contrastes (por exemplo, choque anafilático), colangite e exposição à radiação, foram indicados; portanto, o desenvolvimento de uma nova modalidade é antecipada.

Yukio Oshiro M.D., Ph.D.,
Nobuhiro Ohkohchi, M.D., Ph.D., Professor
Departamento de Cirurgia Gastrointestinal e Hepato-Biliar-Pancreática, Faculdade de Medicina, Universidade de Tsukuba

Recentemente, uma nova simulação 3D utilizando a fusão de imagens de ressonância magnética e tomografia computadorizada, que antes era inviável, tornou-se possível por meio do registro de imagens de informações mútuas normalizadas aplicáveis a duas modalidades diferentes.

Utilizamos essa técnica para realizar simulação pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia do sistema biliar. Neste artigo, apresentamos o caso de um paciente com câncer de vesícula biliar que foi ressecado cirurgicamente em nosso serviço.

Método de imagem MDCT

Queixa: Desconforto abdominal.
Exame de imagem: Foi realizada a colangiopancreatografia MDCT e a colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP). Método de imagem MDCT: Foi utilizado o tomógrafo de imagem IDT-16 (Philips Medical Systems).

As configurações de varredura incluíram uma configuração de detector de várias linhas de 16 x 0,75 mm, um tempo de varredura de 0,75 s/rotação, um passo do feixe de 1,06 e uma velocidade da mesa de 12,5 mm/rotação.

O paciente recebeu 100 mL de agente de contraste (iopamidol) com concentração de iodo de 370 mg/mL a 4 mL/s por via intravenosa periférica. Para a temporização da varredura, foram obtidas imagens das três fases: fase arterial, fase da veia porta e fases de equilíbrio.

A imagem da fase arterial foi obtida 5 segundos após o realce do pico aórtico, a imagem da fase da veia porta foi obtida 70 segundos após a injeção inicial do agente de contraste e a imagem da fase de equilíbrio foi obtida 180 segundos após a injeção inicial.

Método de imagem MRCP: A ressonância magnética foi realizada em um aparelho de imagem de ressonância magnética de 1,5 T (Achieva Nova Dual, Philips Medical Systems) usando cortes de 5 mm para obter imagens.

O software de análise do fígado nesta estação de trabalho foi desenvolvido para visualização 3D do fígado e dos sistemas vasculares e para hepatectomia virtual. Além disso, está equipado com a função de volumetria baseada nas regiões dominantes dos vasos sanguíneos.

As estruturas do fígado, da veia porta, da artéria hepática, da veia hepática e do tumor são extraídas dos dados CT DICOM importados para o SYNAPSE 3D e visualizados em imagem 3D.

O método de imagem de fusão foi implementado em quatro etapas. Primeiro, combinamos as imagens de MRCP pesadas em T2 com as imagens TFE 3D-Tl de fatias finas axiais.

Em segundo lugar, combinamos as imagens de TFE 3D-Tl de corte fino axial com as imagens de TC axial, resultando na criação das imagens de fusão de MRCP e CT na presença de imagens de TFE 3D-T1 de corte fino axial.

Terceiro, corrigimos grosseiramente as imagens de fusão dos ductos biliares focalizando o hilo hepático. Em quarto lugar, confirmamos que não havia lacunas posicionais entre a veia porta e o ducto biliar, estabelecendo os três seguintes pontos de referência: 1) a veia porta principal, 2) a porção umbilical da veia porta (se o ramo segmentar lateral do duto biliar corre supra ou infra-porta), e 3) a porção horizontal da veia porta direita (se o ramo segmentar posterior do duto biliar corre supra ou infra-portal). Não foram observados efeitos colaterais ao agente de contraste, tais como erupção cutânea e outros sintomas alérgicos, associados com a TC e a RM.

TC abdominal (Fig. 1): Não foi observada nenhuma invasão tumoral nos sistemas vasculares. A artéria hepática direita atravessou a parte de trás do ducto biliar comum. MRCP (Fig. 2): Não foi observada nenhuma invasão tumoral nos dutos biliares.
Imagem de fusão 3D (Fig. 3): Usando MRCP, a imagem dos dutos biliares pode ser adicionada, e é fácil confirmar visualmente a posição anatômica dos dutos biliares, veias porta e as artérias hepáticas. O paciente foi diagnosticado no pré-operatório com câncer de vesícula biliar em estágio II (T2N0M0). Realizamos uma subsegmentectomia S4aSS do fígado e ressecção extra-hepática dos dutos biliares.

Imagem de hepatectomia virtual (Fig. 4): Simulamos o planejamento da subsegmentectomia S4aS5 do fígado. Os sistemas vasculares a serem ressecados foram claramente observados na imagem da simulação do plano de corte. As posições tridimensionais dos ductos biliares, das artérias e dos sistemas vasculares no hilo hepático poderiam ser confirmadas.

Fotos intraoperatórias e imagens 3D (Fig. 5): Não foi observada invasão do tumor nos sistemas vasculares e o resultado do rápido diagnóstico patológico intraoperatório da margem do ducto biliar foi negativo; portanto, poderíamos realizar a subsegmentectomia S4aSS de acordo com a simulação. A relação posicional entre o ducto biliar comum e a artéria hepática direita não teve desvio da simulação, indicando que a artéria hepática direita atravessou a parte de trás do ducto biliar comum (Fig. 5a & 5b).

Os sistemas vasculares que apareceram no plano de transecção foram similares aos da simulação da imagem do plano de corte (Fig. 5c & 5d).

Construindo modelos 3D

Usando o método de fusão de RM recentemente desenvolvido, podemos construir modelos 3D das veias porta, das artérias hepáticas, das veias hepáticas e os ductos biliares e realizar a simulação em vez de usar uma colangiografia direta com TC ou DIC-TC. É difícil obter uma imagem sobreposta com 100% de registro de imagem obtido por várias modalidades.

O aspecto crucial desse novo método de fusão é a obtenção das imagens de TC quando o paciente prende a respiração na fase expiratória da respiração, semelhante ao que ocorre durante a RM (MRCP). Assim, uma lacuna posicional pode ser minimizada. Além disso, o processamento da imagem, útil como simulação, é possível priorizando o registro de imagem mais importante no hilo hepático ao qual o cirurgião observa durante a cirurgia do sistema hepatobiliar.

Embora o SYNAPSE 3D já esteja equipado com a função de fundir as imagens arteriais, veias porta, e as fases de equilíbrio, a visualização simultânea em 3D de todas as imagens pode ser realizada adicionando os ductos biliares à fusão do MRCP. Além disso, cada imagem pode ser exibida separadamente, permitindo assim a visualização e a rotação em 360 graus em cada plano por tempo ilimitado nesta estação de trabalho.

Usando simulação com as imagens pré-operatórias de fusão de MRCP para câncer de vesícula biliar, pudemos entender com precisão a relação entre o tumor, os dutos biliares, as veias porta e as artérias hepáticas. Concluímos que a simulação cirúrgica guiada por imagem 3D sobreposta à TC e MRCP é útil.